患者さま ご紹介フォーム

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患者さまご紹介について(医療機関の方へ)

当院では、根管治療が必要な紹介患者さまの治療を承っております。

下記フォームより、貴院情報やご紹介いただく患者さまの状況についてご入力いただきお送りください。

  • 当院での初回アポイントはご紹介メールを確認後に当院から患者様へ電話にて連絡をさせていただきます
  • ご紹介していただいた患者様は根管治療完了後、必ずご紹介いただいた医院様へお帰りいただきます

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    患者様生年月日必須
    性別必須
    患者様電話番号必須
    治療部位必須
    右側
    上顎
    • 8
    • 7
    • 6
    • 5
    • 4
    • 3
    • 2
    • 1
    下顎
    左側
    上顎
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5
    • 6
    • 7
    • 8
    下顎
    急性症状必須
    ご依頼内容必須

    ※1個以上必ずチェックしてください

    レジン支台築造による歯冠側封鎖必須
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